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    2019年临床助理医师考试《泌尿系统》提分考点(3)
    考试吧 2019-07-28 16:20:03 评论(0)条

      肾结核

      1.病理型肾结核

      (在肾皮质内):结核杆菌经血行播散进入肾皮质肾小球血管丛中,形成多发性微小结核病灶。如患者免疫状况良好,病灶可全部自行愈合,临床上常无症状,但尿中可查到结核杆菌。

      肾髓质结核(进入肾髓质):结核杆菌经肾小球滤过到肾小管,在肾髓质肾小管袢处停留。

      临床型肾结核(进入肾盂,出现症状):经肾小管、淋巴管或直接蔓延至肾乳头,穿破肾乳头到肾盏、肾盂,形成结核性肾盂炎。

      2.病理变化

      (1)早期:肾皮质内多发性结核结节——中央为干酪样坏死组织,边缘为纤维组织增生。

      (2)病灶逐渐浸润扩大,相互融合,中心坏死,形成干酪样脓肿或空洞。

      (3)钙化:常见,肾内充满干酪样、钙化物质,甚至形成肾积脓,全肾破坏。

      3.结局

      (1)肾自截;

      (2)膀胱挛缩;

      (3)肾积水。

      4.临床表现

      慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。血尿——多为终末血尿——重要症状。脓尿——常见症状。腰痛和肿块。全身症状可无;晚期或合并身体其他部位活动性结核时,可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双侧肾结核,或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时,可出现慢性肾功能不全症状。合并男性生殖系统结核。

      5.尿液检查

      酸性脓尿,尿普通细菌培养无细菌生长。

      尿中找到结核杆菌——决定意义。尿沉淀涂片找结核杆菌:以清晨第一次尿液检查阳性率最高,至少连续检查3次。

      6.治疗

      药物——抗结核药物。适用于早期肾结核,如:尿中找到结核杆菌而影像学显示肾盏、肾盂无明显改变或仅见一、两个肾盏呈不规则虫蚀样改变。

      手术治疗原则:

      ①无身体其他部位的活动性结核病灶;

      ②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物。

      肾结核病灶清除术:手术清除肾结核病变组织。适用于与肾盂不相通的肾结核空洞病灶,抗结核药物治疗3~6个月无效者。

      肾部分切除术:适用于与肾盂相通,但病灶局限在病肾一极,经抗结核治疗3~6个月后。

      肾切除术:一侧肾脏广泛破坏,对侧肾功能正常——手术切除病肾。一侧肾已无功能,对侧肾已重度积水但肾功能代偿尚好——切除无功能肾,以后再设法解除引起对侧肾积水的梗阻病因。双侧肾结核——先积极抗结核治疗,后切除无功能肾。

      肾造瘘术:适用于晚期肾结核,膀胱挛缩合并对侧肾重度积水且有尿毒症,不能耐受结核肾切除者;先做积水侧肾造瘘,待肾功能有所恢复,病情缓解后再做结核肾切除术。

      输尿管狭窄手术治疗:如狭窄较局限,在抗结核3~6个月后,切除狭窄段输尿管行对端吻合术;如狭窄邻近膀胱,输尿管膀胱吻合术。

      膀胱扩大术:适用于结核性膀胱挛缩;切除病肾后,再经3~6个月抗结核治疗——膀胱扩大术。

      尿道狭窄治疗:尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者,为保护积水肾的功能,应施行:

      ①输尿管皮肤造口术;

      ②直肠膀胱术;

      ③回肠膀胱术;

      ④可控性尿流改道术

     

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